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医療費が高額になったとき

特殊な病気や長期入院などで医療費が高額になった場合は、一旦窓口で医療費の自己負担額（3割〜1割）を支払いますが、おおよそ3ヵ月後に医療機関から健保組合へ医療費請求がなされます。この時、当健保組合では被保険者からの申請の手続なくして、高額療養費（法定）および付加給付金（IBM健保の制度）が支給され、自己負担が軽減されるような仕組みになっています。

●ポイント
最終的な自己負担額は25,000円（＋端数）で済みます。
（下記算定基準をご確認ください）

［25,000円以上はIBM健保が負担します］
算定基準
病院の窓口で支払った保険適用分の医療費から25,000円を差し引いた額(100円未満は切り捨て)がIBM健保の付加給付金として支給されます。
高額療養費と付加給付金の算定は下記のように、医療機関から健保組合への請求書（レセプト）ごとに行われます。
   ・各診療月（月初から月末まで）
   ・1人ごと
   ・各医療機関ごと(外来・入院別、医科・歯科別、旧総合病院では科目別など）

医療費が高額になっても払い戻しはレセプトから自動計算されます。
申請などの手続きは必要ありません。
戻される額は高額療養費＋付加給付金です。（100円未満切り捨て）
（付加給付金には「一部負担還元金」（本人）または「家族療養費付加金」があります）

医療費を窓口で支払う

医療費を一旦、窓口で支払います。
なお、入院の場合は、事前にIBM健保に申請して「限度額適用認定証」の交付を受けて病院の窓口に提出すれば、窓口での支払いが法定自己負担限度額までで済むようになっています。

• くわしくはこちらをご参照ください。

おおよそ3ヶ月後に高額療養費、付加給付が算出される

※高額療養費および付加給付は、レセプトから自動計算されます。

1）自己負担限度額（法定）の算出

■高額な医療費を支払ったとき〔被保険者(本人)・被扶養者(家族)〕

	自己負担限度額（法定）	付加給付控除額
上位所得者 (標準報酬月額53万円以上)	150,000円＋(総医療費−500,000円)×1%	25,000円
一般所得者	80,100円＋(総医療費−267,000円)×1%
市町村民税非課税世帯	35,400円

医療費総額	7割	健保負担		700,000円
	3割	健保給付	高額療養費 家族高額療養費	212,570円	自己負担−法定自己負担限度額 (300,000円−87,430円)
			一部負担還元金 家族療養付加金	62,400円	法定自己負担限度額−付加給付控除額 (87,430円−25,000円) 端数【100円未満】切り捨て
		自己負担		25,030円	25,000円＋端数

• 70歳以上の高齢者についてはこちら

高額療養費は法定基準に基づいて計算された医療費の自己負担が限度額を超えているときが対象となります。

2）一部負担還元金（家族療養費付加金）を算出する

一部負担還元金 ＝ 法定自己負担限度額 – 25,000円（付加給付控除額）
※100円未満切り捨て

高額療養費、付加給付が払い戻しされます

高額療養費および一部負担還元金（家族療養費付加金）は、おおよそ診療月の3ヶ月後に払い戻し（支給）されます。これらの払い戻しはレセプトから自動計算されますので、申請などの手続きは必要ありません。
最終的な自己負担額は、25,000円（＋端数）で済みます。

自己負担額 ＝ 医療費総額の3割 – 高額療養費 – 一部負担還元金

例）医療費総額100万円の一般所得者の場合
 1,000,000円
–  700,000円 　（健保負担 7割）
–  212,570円 　（高額療養費） 300,000 – 87,430円
–    62,400円 　（一部負担還元金） 87,430 – 25,000円 　端数（100円未満）切り捨て
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      25,030円   あなたが支払う自己負担額 25,000円＋端数

次のような場合は特例として、 さらに負担を軽減する措置が設けられています。

＜世帯合算の特例（合算高額療養費）＞ 同じ月に、同じ世帯で21,000円以上の自己負担が2件以上あったときは、自己負担額を合算し、合算した額が自己負担限度額を超える場合は、超えた額が合算高額療養費として支給されます。 ＜多数該当の特例＞ 1年間の間（直近12ヶ月）に同じ世帯で3ヶ月以上高額療養費に該当した場合は、4ヶ月目からは自己負担限度額が以下のように低減されます。 　　上位所得者………………83,400円 　　一般所得者………………44,400円 　　市町村民税非課税者……24,600円 ＜特定疾病の場合＞ 特定の長期高額疾病（※）の治療を受ける場合は、「特定疾病療養受領証」を提示すると、自己負担が1ヶ月10,000円で済みます。 ただし、人工透析が必要な方が上位所得者に該当する場合は、自己負担が1ヶ月20,000円になります。［10,000円／20,000円以上はIBM健保組合が負担します］ ※血友病、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群、人工透析を要する患者

当健保の付加給付 【合算高額療養費付加金（本人・家族）】
合算高額療養費が支給される場合、自己負担額の合計額（合算高額療養費および入院時食事療養にかかる標準負担額は除く）から1件あたり25,000円を差し引いた額（100円未満は切り捨て）が支給されます。ただし、家族の中に70〜74歳の方がいる場合は計算方法が変わります。 還付は、医療機関から支払基金を経由し、健保組合に提出される「診療報酬明細書」をもとに計算して自動的に行います。支払いの時期は診療月のおおよそ3ヶ月後です。