療養の給付

業務外の病気やけがに給付

健康保険で治療を受けられる病気やけがは、仕事上あるいは通勤途上の原因以外によるものに限られています。仕事上あるいは通勤途上の病気やけがは労災保険で治療を受けられることになっているからです。

また、健康保険で治療を受けられる病気やけがとは、医者が診療の必要を認める状態のものをいいます。従いまして、単なる疲労とか、美容整形、正常なお産、健康診断などは、健康保険ではみてもらえません。

健康保険でかかれない場合

健康保険でかかれる場合
にきび

仕事や日常生活にさしさわりのないソバカス、アザ、ニキビ、ホクロ、わきがなど		 治療を必要とする症状があるもの
めがね

回復の見込みがない近視、遠視、乱視、斜視、色盲など		 視力に変調があって保険医にみてもらったときの診察、検査、眼鏡の処方箋
整形

美容のための整形手術		 けがの処置のための整形手術

先天的な障害や症状が固定した後の日常生活に必要な更生用装具

治療のための装具作成
検査

健康診断、成人病検査、人間ドック		 診察の結果、治療が必要と認められた場合の治療
注射

予防注射、予防内服		 感染の危険がある場合の破傷風、はしか、百日咳の予防注射
疾患

身体の機能にさしさわりのない先天性疾患（小耳症、四肢奇形など）		 美容のためでなく、社会通念上治療の必要があると認められるもの
分娩

正常な妊娠・出産		 妊娠中毒症、異常出産など、治療する必要があるもの
中絶


経済的理由による人工妊娠中絶		 母体保護法に基づく人工妊娠中絶

療養の範囲

療養の給付には、病気やけがの治療のために必要とされる医療はすべて含まれています。被保険者または被扶養者の資格（後期高齢者医療制度（通称：長寿医療制度）の適用対象者は除く）がつづく限り、いずれも必要な医療を病気やけがが治るまで受けられます。

　1. 診察
　2. 薬剤または治療材料の支給
　3. 処置、手術その他の治療
　4. 在宅療養・看護
　5. 入院（食事療養を除く）・看護

保険証でかかる

病気やけがをしたときは保険給付を受けられますが、どこの医院や病院でもよいというわけではありません。健康保険を扱っている病院や医院の窓口へ保険証を提示しなければなりません。

健康保険を扱っている病院や医院は「保険医療機関」といいますが、保険医療機関であれば、全国どこの病院でも医院でも健康保険で受けられます。

なお、高度先進医療を行う大学病院などのうち、都道府県知事の指定を受けた病院は、「特定承認保険医療機関」といって、保険のワクを超える部分については自費で支払わなければならないようになっています。

外来、入院とも3割を自己負担

被保険者（本人）が健康保険で診療を受けるときは、外来、入院ともかかった医療費の3割相当額（10円未満四捨五入）を病院の窓口で支払うことになっています。また、入院時の食事療養については、1日3食を限度に1食につき260円を負担します。

障害者医療証・乳幼児医療証等を医療機関に提示することにより、窓口負担がなかった方は、健康保険組合にご連絡ください。助成が重複しないよう手続きをとらせていただきます。
なお、上記の場合でも、何らかの事情で窓口での助成が受けられず、自己負担金が高額療養費や付加給付に該当した場合は、「一部負担還元金/家族療養費付加金申請書」で申請してください。

被扶養者
被保険者
外来・入院
療養の給付7割
入院時食事療養費を支給		 入院時食事療養の標準負担
1食につき 260円
3割を窓口負担
矢印

高額療養費

負担額が下記の金額を超えたときに超えた部分が支給されます。

［一般所得者］

1ヶ月80,100円＋（医療費-267,000円）×1%

［上位所得者］

1ヶ月150,000円＋（医療費-500,000円）×1%

pin　当健保の付加給付

◇一部負担還元金（本人）

病院の窓口で支払った医療費（月初から月末までの1ヶ月、診療報酬明細書または調剤報酬明細書1件ごと。ただし、高額療養費および入院時食事療養にかかる標準負担額は除く）から25,000円を差し引いた額（100円未満は切り捨て）が支給されます。
還付は、医療機関から支払基金を経由し、健保組合に提出される「診療報酬明細書」をもとに計算し、自動的に行いますが、支払いの時期はおおよそ診療月の3ヶ月後になります。
まい・へるす