申請書一覧

健康保険証に関する届出

書式 記入例
「被保険者証再交付願(兼滅失届)」 記入例
記号 456 460 463 「被扶養者異動届(IBM社員/アルバイト用)」
※2枚組ですので、正・副とも提出してください。
517 519 525 541 545 562 563 571 572 574 579 583 588 592 594 「被扶養者異動届(関連会社用)」
※2枚組ですので、正・副とも提出してください。
上記以外の記号 「被扶養者異動届(関連会社用)」
※2枚組ですので、正・副とも提出してください。
457 459 「被扶養者異動届(任意継続/特例退職者用)」 記入例(増) 記入例(減)
「被保険者/被扶養者 氏名変更(訂正)届 兼 生年月日訂正届」 記入例
「扶養状況届」 記入例
「住所変更届」 記入例

退職後の健康保険に関する届出

書式 記入例
「任意継続被保険者資格取得届」 記入例
「特例退職被保険者資格取得申請書」 記入例
「任意継続・特例退職 資格喪失届 兼 保険料還付請求書」 記入例

出産・死亡・その他の給付申請

書式 記入例
「療養費支給申請書/領収(診療)明細書」
「療養費支給申請書(はり・きゅう用)」 ※健保組合に請求してください。
「療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)」 ※健保組合に請求してください。
「出産手当金請求書」 記入例
「出産育児一時金支給申請書」 記入例
「埋葬料(費)請求書」
「移送費支給申請書」
「海外医療費支給申請書」 ※5枚複写のため健保組合に請求 記入例
「健康保険限度額適用認定証」 記入例
「健康保険特定疾病療養受療証交付申請書」 記入例

上記の給付金は健保での審査が25日までに完了しますと、月末締めで翌月の24日前後に会社に振り込まれます。個人払いの方は登録されている銀行口座に振り込まれます。

マイナンバーのみで申請する場合は別途書類が必要となりますので、事前に健保にご連絡ください。
記号番号を記入すればマイナンバーは必要ありません。

保健事業に関する書式

書式 記入例
「共同利用保養所利用申込書」 記入例
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