死亡したとき

• 埋葬料（費）請求書（A4、96KB）
• 記入例（被保険者死亡）（101KB）

【添付書類】

• 死亡したことを証明する書類
  （死亡診断書・埋葬許可証または火葬許可証の写し）

• 扶養されていた遺族（埋葬料）
• 家族や身近な人がまったくいない場合には、実際に埋葬を行った方（埋葬費*）
• 被保険者との関係確認の為、戸籍謄本の提出をお願いする場合もあります。

〒103-0015
東京都中央区日本橋箱崎町36-2
Daiwaリバーゲート南ウィング10階
日本アイ・ビー・エム健康保険組合

• * 埋葬費の請求の場合は、死亡証明のほかに埋葬にかかった費用の領収書を添付してください。

• 被保険者死亡の場合は、被扶養者も資格を失い、他の健康保険（国保等）に移りますので、「健康保険資格喪失証明書」を発行します。

• 埋葬料（費）請求書（A4、96KB）
• 記入例（被扶養者死亡）（100KB）

【添付書類】

• 死亡したことを証明する書類
  （死亡診断書・埋葬許可証または火葬許可証の写し）
• 健康保険証（該当する被扶養者のもの）
• 健康保険被扶養者（異動）届**

〒103-0015
東京都中央区日本橋箱崎町36-2
Daiwaリバーゲート南ウィング10階
日本アイ・ビー・エム健康保険組合

**亡くなられた方を被扶養者からはずす手続きが必要となります。こちらをご参照ください。

参考リンク

• 家族が加入からはずれるとき（家族の加入・脱退について）