立て替え払いをしたとき

• 「療養費支給申請書」（A4, 100KB）（PDF版）
• 「療養費支給申請書」（Web版）
  
  • ※PDF版：印刷し、必要事項を記入捺印して提出
  • ※Web版：必要事項を入力の上印刷し、捺印して提出
• 記入例（治療用装具）（51KB）
• 記入例（他健保使用）（51KB）
• 記入例（全額自己負担払い）（51KB）

【添付書類】

• 下表参照

〒103-0015
東京都中央区日本橋箱崎町36-2
Daiwaリバーゲート南ウィング10階
日本アイ・ビー・エム健康保険組合

• 支給対象事由、必要添付書類については下表をご参照ください。
• 海外で受診したときは、「海外医療費支給申請書」を提出していただきます。申請書は当健保組合に請求してください。
• はり・きゅう、あんま・マッサージの申請書は当健保組合に請求してください。詳細はこちら

• 領収書（原本）
• 「診療報酬明細書（レセプト）」（原本）

• ※病院で会計時にもらう「診療明細書」とは別の書類です。病院で療養費の申請に使いたい旨を伝え、発行してもらってください。
  また処方せんをもって薬局に行き薬を受け取った場合も「調剤明細書」とは別に、薬局で「調剤報酬明細書」を発行してもらってください。

• 前健保へ支払ったときの領収書（原本）
• 前健保から送られてくる診療報酬明細書（開封厳禁の封筒に入ったままの状態でご提出ください。）

• ※親子・夫婦・兄弟など親族からの提供には支給されません。

• 領収書（原本）
• 輸血証明書

• 領収書（原本）
• 保険医の証明書（原本）
  靴を作成された場合は当該装具の写真（装着していない状態で①上下から撮影したもの各１枚　②前後から撮影したもの各１枚　③左右から撮影したもの各１枚）

• 領収書（原本）
• 保険医の作成指示書等（写し）*
• 患者の検査結果（写し）*

• *は領収書の日付よりも前か同日でないと支給不可。

• ※対象となる疾病が限定されています。

• 領収書（原本）
• 保険医の同意書（原本）

• 領収書
• 保険医の作成指示書等の写し（備考として疾病名が記載された処方箋の写し等支給対象となる疾病のため指示したことが確認できるもの）

• 領収書（原本）
• 弾性着衣等 装着指示書（悪性腫瘍の術後・原発性）（原本）

• 領収書（原本）
• 弾性着衣等 装着指示書（慢性静脈不全による難治性潰瘍治療）（原本）

• 「海外療養費支給申請書」　※5枚複写のため健保組合に請求
  申請書は「Webでのお問い合わせ」よりお申し出ください。
• 記入例（162KB）

【添付書類】

• 海外の病院で発行された「診療内容明細書」（原本）
• 海外の病院で発行された「領収明細書」（原本）
• これらの日本語翻訳
• 海外に渡航した事実が確認できる書類（パスポート等）（写し）
• 海外の医療機関等に対して療養内容の照会を行うことの同意書
• 海外で療養している被扶養者に対し、申請月ごとに生活費を送金している事が証明できる書類（※）

• （※）被扶養者のみが1ヵ月以上にわたり、海外に居住（別居）しており、その間、海外の医療機関において療養を受けた費用について申請する場合→振込通知、通帳のコピーなど。

【海外出張者】
所属長経由で送付してください。

【海外出張者以外】
直接当健保組合に送付してください。

〒103-0015
東京都中央区日本橋箱崎町36-2
Daiwaリバーゲート南ウィング10階
日本アイ・ビー・エム健康保険組合

• 給付額は、国内の健康保険で定めた治療費を基準とした額になります。
• 診療内容明細書が添付されていない場合は、保険給付できる費用の算定が困難なため支給できません。

• 「移送費支給申請書」（A4, 110KB）

• 領収書（原本）

〒103-0015
東京都中央区日本橋箱崎町36-2
Daiwaリバーゲート南ウィング10階
日本アイ・ビー・エム健康保険組合

医師が一時的・緊急的な移送の必要性を認めた場合で、かつ次のいずれにも該当すると当健保組合が認めた場合に支給されます。

• 移送の目的である療養が保険診療として適切であること
• 療養の原因である病気やけがにより移動困難であること
• 緊急その他やむを得ないこと