健康保険証を提示できなかったとき（医療費を全額負担したとき）
| 必要書類 |
|
【添付書類】
- 領収書（原本）
- 「診療（調剤）明細書」（原本）または「診療報酬明細書（レセプト）」（原本）
- ※「診療（調剤）明細書」とは医療機関等から交付された保険点数や金額の内訳が記載された明細書で領収書と一体になっている場合もございます。
- ※「診療（調剤）明細書」または「診療報酬明細書（レセプト）」がない場合は、こちらの「領収（診療）明細書」を医療機関より記入、交付してもらい添付してください。
- ※医療機関が複数ある場合は、こちらをご確認ください。
- ※領収証を含む添付書類は返却できません。
ご提出にあたっては、あらかじめこちらをご確認ください。
|
| 提出期限 |
すみやかに |
| 提出先 |
〒103-0015
東京都中央区日本橋箱崎町36-2
Daiwaリバーゲート南ウィング10階
日本アイ・ビー・エム健康保険組合 |
| 備考 |
- 給付決定の時期や給付金お支払いのタイミングについては、こちらをご確認ください。
- 給付金の金額や支給決定通知書については、こちらをご確認ください。
- 給付の対象となるのは健康保険が適用されるものであり、保険適用外（自費診療、消費税など）は給付の対象とはなりません。
|
別の健康保険証を誤って使ってしまったとき
| 必要書類 |
|
【添付書類】
- 前健保へ支払ったときの領収書（原本）
- 前健保から送られてくる「診療報酬明細書（レセプト）」（原本）
- ※医療機関に支払った領収書ではなく、加入していた健保組合や自治体（国民健康保険）に支払った領収書です。
- ※レセプトは開封厳禁の封筒に入ったままの状態でご提出ください。
- ※医療機関が複数ある場合は、こちらをご確認ください。
- ※領収証を含む添付書類は返却できません。
ご提出にあたっては、あらかじめこちらをご確認ください。
|
| 提出期限 |
すみやかに |
| 提出先 |
〒103-0015
東京都中央区日本橋箱崎町36-2
Daiwaリバーゲート南ウィング10階
日本アイ・ビー・エム健康保険組合 |
| 備考 |
- 給付決定の時期や給付金お支払いのタイミングについては、こちらをご確認ください。
- 給付金の金額や支給決定通知書については、こちらをご確認ください。
- 保険者間による調整は行っておりません。精算後にご申請ください。
|
治療用装具などを作成したとき
| 必要書類 |
|
|
【添付書類】
- 下表参照
作成した装具の種類によって添付書類が異なります。
- ※領収証を含む添付書類は返却できません。
ご提出にあたっては、あらかじめこちらをご確認ください。
|
| 提出期限 |
すみやかに |
| 提出先 |
〒103-0015
東京都中央区日本橋箱崎町36-2
Daiwaリバーゲート南ウィング10階
日本アイ・ビー・エム健康保険組合 |
| 備考 |
- 給付決定の時期や給付金お支払いのタイミングについては、こちらをご確認ください。
- 給付金の金額や支給決定通知書については、こちらをご確認ください。
- 治療用装具については給付審査にお時間を要します。こちらをご確認ください。
|
| 療養費の支給対象事由 |
申請書に添付する書類 |
| 保険医の指示により、インソール（足底装具）やコルセットなどの治療用装具を購入、装着したとき |
- 領収書（原本）
別紙明細がある場合は併せて提出
- 保険医の証明書（原本）
- 装具作成確認書
- 照会同意書
申請書とは別に「3.装具確認書」と「4.照会同意書」を印刷・記入の上、併せてご提出ください。
- ※領収書は装具の名称、種類および内訳別の費用額・義肢装具士の氏名・オーダーメイドまたは既製品の別（既製品の場合は製品名・メーカー名）が記載されたもの
- ※靴型装具を作成された場合は当該装具の写真（装着していない状態で「上下から撮影したもの各１枚」、「前後から撮影したもの各１枚」、「左右から撮影したもの各１枚」）
- ※すべての装具について、別途確認書類（写真含む）を求める場合がございますのでご了承ください。
|
| 9歳未満の小児が小児弱視等の治療で眼鏡・コンタクトレンズを作成・購入したとき |
- 領収書（原本）
- 保険医の治療用眼鏡等の作成指示等（写し）*
- 患者の検査結果（写し）*
（2に検査結果の記載がある場合は不要）
- ※*は領収書の日付よりも前か同日でないと支給不可。
- ※領収証に明細記載（レンズ・フレームの数量、単価および消費税の有無）がない場合、あるいは領収書の但し書が「治療用眼鏡一式」の場合は、不備として返却となります。購入した眼鏡店にて領収書へ明細を追記いただくか、明細記載の有るもの（見積書・請求書等）のコピーを入手・添付してください。
|
| スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき |
- 領収書（原本）
- 保険医の作成指示書等の写し（備考として疾病名が記載された処方箋の写し等支給対象となる疾病のため指示したことが確認できるもの）
|
生血液の輸血を受けたとき
- ※親子・夫婦・兄弟など親族からの提供には支給されません。
|
|
| 保険医の同意を得て、はり・きゅう、あんま・マッサージの施術を受けたとき
|
- ※はり・きゅう、あんま・マッサージの申請書は当健保組合に請求してください。詳細はこちら
|
弾性着衣等を購入したとき
そけい部・骨盤部・えきか部のリンパ節郭清（広範囲切除）を伴う悪性腫瘍の術後に発生する四肢のリンパ浮腫、または原発性の四肢のリンパ浮腫の治療
| 申請書に添付する書類 |
- 領収書（原本）
- 弾性着衣等 装着指示書（悪性腫瘍の術後・原発性）（原本）
|
| 弾性着衣の種類 |
弾性ストッキング、弾性スリーブ、弾性グローブ（これらを使用できないと医師が認める場合に限り弾性包帯） |
| 備考 |
1度に購入する弾性着衣等は、装着部位ごとに2着まで。
前回購入から6ヵ月経過後に再購入した場合は、療養費の支給対象となります。 |
慢性静脈不全による難治性潰瘍の治療
| 申請書に添付する書類 |
- 領収書（原本）
- 弾性着衣等 装着指示書（慢性静脈不全による難治性潰瘍治療）（原本）
|
| 弾性着衣の種類 |
弾性ストッキング（使用できないと医師が認める場合に限り弾性包帯） |
| 備考 |
1度に購入する弾性着衣等は、装着部位ごとに2着まで。
療養費の支給は1回のみ（治癒後に再発した場合は、再度支給対象となります。） |
海外で病気やけがをしたとき
| 必要書類 |
|
|
【添付書類】
- 海外の病院で発行された「診療内容明細書」（原本）
- 海外の病院で発行された「領収明細書」（原本）
- これらの日本語翻訳
- 海外に渡航した事実が確認できる書類（パスポート等）（写し）
- 海外の医療機関等に対して療養内容の照会を行うことの同意書
- 海外で療養している被扶養者に対し、申請月ごとに生活費を送金している事が証明できる書類（※）
- （※）被扶養者のみが1ヵ月以上にわたり、海外に居住（別居）しており、その間、海外の医療機関において療養を受けた費用について申請する場合→振込通知、通帳のコピーなど。
|
| 提出期限 |
すみやかに |
| 提出先 |
【海外出張者】
所属長経由で送付してください。
【海外出張者以外】
直接当健保組合に送付してください。
〒103-0015
東京都中央区日本橋箱崎町36-2
Daiwaリバーゲート南ウィング10階
日本アイ・ビー・エム健康保険組合
|
| 備考 |
- 給付額は、国内の健康保険で定めた治療費を基準とした額になります。
- 診療内容明細書が添付されていない場合は、保険給付できる費用の算定が困難なため支給できません。
|
移動困難でありながら緊急に移送が必要なとき
| 必要書類 |
|
|
|
| 提出期限 |
すみやかに |
| 提出先 |
〒103-0015
東京都中央区日本橋箱崎町36-2
Daiwaリバーゲート南ウィング10階
日本アイ・ビー・エム健康保険組合 |
| 備考 |
医師が一時的・緊急的な移送の必要性を認めた場合で、かつ次のいずれにも該当すると当健保組合が認めた場合に支給されます。
- 移送の目的である療養が保険診療として適切であること
- 療養の原因である病気やけがにより移動困難であること
- 緊急その他やむを得ないこと
◆具体的な事例
- 負傷した患者が災害現場等から医療機関に緊急に移送された場合
- 離島等で疾病にかかり、又は負傷し、その症状が重篤であり、かつ、傷病が発生した場所の付近の医療施設では必要な医療が不可能であるか又は著しく困難であるため、 必要な医療の提供を受けられる最寄の医療機関に移送された場合
- 移動困難な患者であって、患者の症状からみて、当該医療機関の設備等では十分な診療ができず、医師の指示により緊急に転院した場合
|
