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医療費が高額になり、健保組合から付加給付(一部負担還元金・家族療養付加金)が支給されるはずですが、3か月たっても支給が確認できません。どうしたらいいでしょうか。

健保組合の付加給付は、医療機関から健保組合へ提出されるレセプト(診療報酬明細書)に基づいて計算・支給しております。

レセプト(診療報酬明細書)は医療機関が健保組合に診療報酬の請求を行うために提出するもので、以下の流れで健保組合に届き、給付金(一部負担還元金・家族療養付加金等)が支給されることとなります。

1.医療機関が診療月の翌月に1か月分の医療費を取りまとめ審査機関(※)に提出

2.審査機関にて内容審査後、健保組合に送付(診療月の翌々月)

3.健保組合で内容を確認し、給付金を計算・決定(診療月の3か月後)

※審査機関=社会保険診療報酬支払基金

 

このため、以下の場合等は給付金の支給も遅れることとなります。

1.なんらかの事情(公費情報の確認等)により医療機関から審査機関へのレセプト提出が遅れた場合

2.審査機関での審査に時間がかかった、医療機関への確認事項があったなどの理由で審査機関から健保組合へのレセプト送付が遅れた場合

3.レセプトの記載内容に誤りがあり、健保組合から医療機関にレセプトの返戻を行った場合

(例:自己負担割合の誤り・保険者番号の誤りなど)

 

健保組合ではレセプトを受領しましたら給付金(一部負担還元金・家族療養付加金等)を支給していますので、被保険者ご本人の対応は不要です。

なお、医療費が高額になった理由が「健康保険適用外の治療等を受けた(いわゆる自費診療・差額ベッド代等)」である場合は付加給付(一部負担還元金・家族療養付加金)の対象外となり支給はありませんのでご留意ください。