申請書一覧

健康保険の資格に関する届出

現役社員の申請について不明な点がございましたら、勤務先の担当者を通じてお問い合わせください。

書式 記入例
現役社員（記号457・459以外）

IBMグループの方はこちら

Kyndrylグループの方はこちら
「社会保険」→「健康保険　結婚や出産などで家族を被扶養者にする場合の申請書について」を参照

 「被扶養者異動届」
※2枚組ですので、正・副とも提出してください。
※削除の場合、マイナンバーの記入は不要です
記号 457 459 「被扶養者異動届（任意継続/特例退職者用）」
※2枚組ですので、正・副ともご提出ください。
※削除の場合、マイナンバーの記入は不要です		 記入例（増） 記入例（減）
「被保険者/被扶養者 氏名変更（訂正）届　兼　生年月日訂正届」 記入例
「扶養状況届」 記入例
「住所変更届」（PDF版）
「住所変更届」（Excel版）		 記入例

退職後の健康保険に関する届出

書式 記入例
「任意継続被保険者資格取得申請書」 記入例
「特例退職被保険者資格取得申請書」 記入例
「任意継続・特例退職　資格喪失届　兼　保険料還付請求書」 記入例

立て替え払い・出産・死亡・その他の給付申請

書式
  • ※PDF版：印刷し、必要事項を記入捺印して提出
  • ※入力支援ツール：必要事項を入力の上印刷し、捺印して提出
 記入例
立て替え払い（全額自己負担払い・他健保使用・治療用装具等）にかかる申請書等はこちらの手続きページをご確認ください。 －
「はり・きゅう」ならびに「あんま・マッサージ」にかかる療養費の支給申請については、こちらの手続きページをご確認ください。 －
傷病手当金にかかる申請書等はこちらの手続きページをご確認ください。 －
「出産手当金請求書」（PDF版）
「出産手当金請求書」（入力支援ツール）		 記入例
「出産育児一時金支給申請書」（PDF版）
「出産育児一時金支給申請書」（入力支援ツール）		 記入例
「出産育児一時金支給申請書【事前申請用】」（PDF版）
「出産育児一時金支給申請書【事前申請用】」（入力支援ツール）		 記入例
「埋葬料（費）請求書」（PDF版）
「埋葬料（費）請求書」（入力支援ツール）
「移送費支給申請書」 －
「海外医療費支給申請書」　※5枚複写のため健保組合に請求 記入例
「人身事故証明書入手不能理由書」 記入例
「健康保険限度額適用認定申請書」 記入例
「健康保険特定疾病療養受療証交付申請書」 記入例

マイナンバーのみで申請する場合は別途書類が必要となりますので、事前に健保にご連絡ください。
記号番号を記入すればマイナンバーは必要ありません。

保健事業に関する書式

書式 記入例
「共同利用保養所利用申込書」 記入例
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