申請書一覧
- 健康保険証に関する届出
- 退職後の健康保険に関する届出
- 出産育児一時金・治療用装具・治療費立替・出産手当金・傷病手当金・埋葬料
その他の給付申請、限度額適用認定申請 - 保養施設利用
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- *各申請書に記載されている提出先に送付してください。
健康保険証に関する届出
書式
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記入例 | ||
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「被保険者証再交付願(兼滅失届)」 | 記入例 | ||
記号 | 456 460 463 | 「被扶養者異動届(IBM社員/アルバイト用)」(PDF版) 「被扶養者異動届(IBM社員/アルバイト用)」(Web版) ※2枚組ですので、正・副とも提出してください。 |
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517 519 525 530 531 532 541 545 555 559 562 563 571 572 574 579 583 588 592 594 | 「被扶養者異動届(関連会社用)」(PDF版) 「被扶養者異動届(関連会社用)」(Web版) ※2枚組ですので、正・副とも提出してください。 |
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上記以外の記号 | 「被扶養者異動届(関連会社用)」(PDF版) 「被扶養者異動届(関連会社用)」(Web版) ※2枚組ですので、正・副とも提出してください。 |
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457 459 | 「被扶養者異動届(任意継続/特例退職者用)」(PDF版) 「被扶養者異動届(任意継続/特例退職者用)」(Web版) |
記入例(増) 記入例(減) | |
「被保険者/被扶養者 氏名変更(訂正)届 兼 生年月日訂正届」 | 記入例 | ||
「扶養状況届」 | 記入例 | ||
「住所変更届」(PDF版) 「住所変更届」(Web版) |
記入例 |
退職後の健康保険に関する届出
書式 | 記入例 |
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「任意継続被保険者資格取得申請書」 | 記入例 |
「特例退職被保険者資格取得申請書」 | 記入例 |
「任意継続・特例退職 資格喪失届 兼 保険料還付請求書」 | 記入例 |
出産・死亡・その他の給付申請
書式
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記入例 |
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「療養費支給申請書(はり・きゅう用)」 ※健保組合に請求してください。 | - |
「療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)」 ※健保組合に請求してください。 | - |
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「出産手当金請求書」(PDF版) 「出産手当金請求書」(Web版) |
記入例 |
「出産育児一時金支給申請書」(PDF版) 「出産育児一時金支給申請書」(Web版) |
記入例 |
「埋葬料(費)請求書」(PDF版) 「埋葬料(費)請求書」(Web版) |
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「移送費支給申請書」 | - |
「海外医療費支給申請書」 ※5枚複写のため健保組合に請求 | 記入例 |
「健康保険限度額適用認定証」 | 記入例 |
「健康保険特定疾病療養受療証交付申請書」 | 記入例 |
上記の給付金は健保での審査が25日までに完了しますと、月末締めで翌月の24日前後に会社に振り込まれます。個人払いの方は登録されている銀行口座に振り込まれます。
マイナンバーのみで申請する場合は別途書類が必要となりますので、事前に健保にご連絡ください。
記号番号を記入すればマイナンバーは必要ありません。
保健事業に関する書式
書式 | 記入例 |
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「共同利用保養所利用申込書」 | 記入例 |

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