申請書一覧

• 健康保険証に関する届出
• 退職後の健康保険に関する届出
• 出産育児一時金・治療用装具・治療費立替・出産手当金・傷病手当金・埋葬料
  その他の給付申請、限度額適用認定申請
• 保養施設利用
• • ＊各申請書に記載されている提出先に送付してください。

健康保険証に関する届出

書式 ※PDF版：印刷し、必要事項を記入して提出 ※Web版：必要事項を入力の上、印刷して提出			記入例
「被保険者証再交付願（兼滅失届）」			記入例
記号	456 460 463	「被扶養者異動届（IBM社員/アルバイト用）」（PDF版） 「被扶養者異動届（IBM社員/アルバイト用）」（Web版） ※2枚組ですので、正・副とも提出してください。	記入例（増） 記入例（減）
	517 519 525 530 531 532 541 545 555 559 562 563 571 572 574 579 583 588 592 594	「被扶養者異動届（関連会社用）」（PDF版） 「被扶養者異動届（関連会社用）」（Web版） ※2枚組ですので、正・副とも提出してください。	記入例（増） 記入例（減）
	上記以外の記号	「被扶養者異動届（関連会社用）」（PDF版） 「被扶養者異動届（関連会社用）」（Web版） ※2枚組ですので、正・副とも提出してください。	記入例（増） 記入例（減）
	457 459	「被扶養者異動届（任意継続/特例退職者用）」（PDF版） 「被扶養者異動届（任意継続/特例退職者用）」（Web版）	記入例（増） 記入例（減）
「被保険者/被扶養者 氏名変更（訂正）届　兼　生年月日訂正届」			記入例
「扶養状況届」			記入例
「住所変更届」（PDF版） 「住所変更届」（Web版）			記入例

退職後の健康保険に関する届出

書式	記入例
「任意継続被保険者資格取得申請書」	記入例
「特例退職被保険者資格取得申請書」	記入例
「任意継続・特例退職　資格喪失届　兼　保険料還付請求書」	記入例

出産・死亡・その他の給付申請

書式 ※PDF版：印刷し、必要事項を記入捺印して提出 ※Web版：必要事項を入力の上印刷し、捺印して提出	記入例
「療養費支給申請書／領収（診療）明細書」（PDF版） 「療養費支給申請書」（Web版）	記入例（治療用装具） 記入例（他健保使用） 記入例（全額自己負担払い）
「療養費支給申請書(はり・きゅう用)」　※健保組合に請求してください。	－
「療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)」　※健保組合に請求してください。	－
「傷病手当金支給申請書」※在職中の期間に係る申請（PDF版） 「傷病手当金支給申請書（継続給付用）」※退職後の継続給付に係る申請（PDF版） 「傷病手当金支給申請書」※在職中期間／退職後継続給付共通（Web版）	－
「出産手当金請求書」（PDF版） 「出産手当金請求書」（Web版）	記入例
「出産育児一時金支給申請書」（PDF版） 「出産育児一時金支給申請書」（Web版）	記入例
「埋葬料（費）請求書」（PDF版） 「埋葬料（費）請求書」（Web版）	記入例（被保険者死亡） 記入例（被扶養者死亡）
「移送費支給申請書」	－
「海外医療費支給申請書」　※5枚複写のため健保組合に請求	記入例
第三者行為による傷病届（交通事故） 事故発生報告書（交通事故） 第三者行為による傷病届（交通事故以外） 事故発生報告書（交通事故以外） 念書（被保険者・被扶養者） 念書（相手側）	記入例（交通事故） 記入例（交通事故以外）
「健康保険限度額適用認定証」	記入例
「健康保険特定疾病療養受療証交付申請書」	記入例

上記の給付金は健保での審査が25日までに完了しますと、月末締めで翌月の24日前後に会社に振り込まれます。個人払いの方は登録されている銀行口座に振り込まれます。

マイナンバーのみで申請する場合は別途書類が必要となりますので、事前に健保にご連絡ください。
記号番号を記入すればマイナンバーは必要ありません。

保健事業に関する書式

書式	記入例
「共同利用保養所利用申込書」	記入例