よくある質問

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これから高額な医療費がかかる予定で、病院から高額療養費の対象になると説明を受けました。必要な手続きを教えてください。

医療費が高額になった場合、下記の二つの制度の対象になります(健康保険適用分に限ります。差額ベッド代等の健康保険適用外部分、入院時の食事代等は対象外です)。

・高額療養費制度(国の制度)

・一部負担還元金/家族療養付加金(日本アイ・ビー・エム健康保険組合独自の制度)

 

このうち、高額療養費制度につきましては、事前にご申請いただければ、「限度額適用認定証」を健保組合が発行し、それを病院に提示いただくこともできます。

この場合、窓口での負担額は高額療養費制度の適用範囲内に抑えることができます(ひと月当たりの医療費が一定限度額以上になった場合、それ以上の支払が不要になります)。

※申請書はこちらからダウンロードできます

 

一部負担還元金・家族療養付加金の対象になる部分につきましては、申請等のお手続きは不要です。

病院等から診療にかかった費用の明細が当健保組合に届き次第、自動計算を行い、支給いたします。

ひと月当たりの医療費の自己負担額が25,000円以上になった場合(※)にその差額分を支給します。

※被扶養者の場合(家族療養付加金)は50,000円以上

支給のタイミングは、通常、病院で治療を受けた月の約3か月後です。

 

支給方法は保険証の記号により異なります。

●保険証の記号が「457」「459」以外の方

支給は所属会社経由となり、一般的には給与とあわせて支給されます。

※所属会社から被保険者への支給の方法・時期等は会社により異なることがありますので、詳細は所属会社の社会保険事務担当・給与担当部署等にお問い合わせください。

●保険証の記号が「457」「459」の方

加入時等に指定いただいた被保険者ご本人の口座に健保組合から直接振り込みます。

 

限度額認定証を病院窓口で提示せず、通常の3割(年齢等によっては2割)負担でお支払された場合は、高額療養費に該当する部分及び一部負担還元金部分をあわせて支給します。

 

例)被保険者本人の医療費総額(健康保険適用分)が100万円、自己負担額3割が30万円だった場合

限度額適用認定証を提示し、窓口で自己負担限度額10万円(※)を支払う→後日、一部負担還元金として7万5千円(10万円-2万5千円)を健保組合から被保険者に支給

限度額適用認定証を提示せず、窓口で自己負担3割分の30万円を支払う→後日、一部負担還元金として27万5千円(30万円-2万5千円)を健保組合から被保険者に支給

※限度額適用認定証を提示した場合の自己負担限度額は標準報酬月額により異なります。交付された限度額適用認定証の適用区分と自己負担限度額表にてご確認ください。

自己負担限度額表はこちらで確認できます

なお、高額療養費・付加給付の算定基準については以下もご留意ください。

 

高額療養費と付加給付の算定は「レセプト(診療報酬明細書)」ごとに行われます。

・各診療月(月初から月末まで)

・1人ごと

・各医療機関ごと(外来・入院別、医科・歯科別、など)

このため、治療を受ける月が2月以上にまたがったり、入院後通院したり、2つ以上の医療機関で治療を受けたりした場合、それぞれ上限額までの支払が必要になります。